物流品質向上法(2) ヒューマンエラー

物流現場に限らず品質を損なう要因としてヒューマンエラーが挙げられます。その名の通り、人が意識せずに引き起こす過ちのことです。

これの代表的なものに「たぶん大丈夫という思い込み」が挙げられます。世代によってはご存知の方もいらっしゃるかもしれませんが、1977年に起きた最大の飛行機事故がこの思い込みの典型です。

ジャンボジェット機同士の衝突事故で583人の犠牲者が出たこの事故は、管制塔との交信で肝心なところでハプニング発生しました。

管制官は「OK、離陸待機せよ」と言ったわけですが、副操縦士は「OK」は聞き取れたものの「待機」は通信不良でかき消されてしまったそうです。

本来飛行機では管制塔とのやり取りを副操縦士が実施することになっているそうです。しかしこの時は操縦士が「たぶん大丈夫だろう」との思い込みのもとに飛行機を発進し、この大惨事を引き起こしてしまったとのことです。

物流でも、ある得意先からは「過去何年も24個ロット」で発注されるので、いちいち発注数を確認しなくても大丈夫との思い込みで数量ミスを発生させてしまうことがあります。

ヒューマンエラーの2つ目に「規則を守る意識の欠如」が挙げられます。1984年インド、ボパールで起こった殺虫剤工場毒ガス漏えい事故がこの典型です。

工場から漏洩した毒ガスがボパールの街を覆い、一晩で数千人の住民が死亡した惨事ですが、厳重な安全設計がなされた工場でなぜこのような事故は発生したのでしょうか。

実際は安全装置を停止させていたり撤去させていたりしたことが原因だったそうです。

物流でも本来バーコード照合をしなければならない工程や、実際に製品を台の上に並べて数をカウントするルールだったものを守らなかったことで不良を発生させてしまうことがあります。

特に数量カウントは「なめてかかる」人がいます。まさか幼稚園児じゃあるまいし、数量を間違えるはずがないという思い上がりがエラーを発生させるのです。

ヒューマンエラーの3つ目が「警告を無視したことによる事故」です。比較的最近日本で起きたことです。2005年に発生した株式売買入力間違いによる膨大な損失を出した証券会社の事故です。

「一株を単価61万円で売る」と入力すべきところを「六十一万株を単価1円で売る」としてしまったのですが、この時には警告が出ていました。

しかし担当者はコンピュータの警告「Quantitiy,Warning Level 3」を無視してしまい、これだけの損害を発生させてしまったのです。

物流でも同様のことはないでしょうか。今一度ヒューマンエラーが発生しそうな仕事を棚卸すべきでしょう。

次回に続きます。


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